様式第１号
平成　　年　　月　　日
笠間市商工会長　様
（申請者）　〒
住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

「住宅・店舗等リフォーム促進補助金」交付申請書

笠間市商工会「住宅・店舗等リフォーム促進補助金」の交付を受けたいので、次の通り関係書類を添えて申請します。
また、補助金交付申請にあたり制度の不正利用が発覚した場合は、交付確定後であっても補助金額を全額返納することに同意致します。
施工業者の名称
及び所在地等	名　　称
代表者名	
	所 在 地
電話　　　　　　	
住宅・店舗等の
所　 有　 者	住　　所
氏　　名	
住宅・店舗等の
所　 在　 地	笠間市	
住宅・店舗等の
種　　　 　別	１　専用住宅　　　　	
	１　店舗併用住宅　　　・　　２　店舗等　
店舗等の名称（　　　　　　）店舗等の業種（　　　　　　　）	
工事内容（予定）		
工事金額（税抜）	円	工事期間
（予定）	着工	年　　月　　日	
			完成	年　　月　　日	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
その他	□当該工事において、他の補助金（助成金）等の交付の有無
➀有（補助金等の名称　　　　　　　　　　　）➁　無
□以前に笠間市商工会住宅等改修補助金交付の有無
➀有　　　　➁無	
添付書類	□同意書　　　　　　　　　□市税の滞納がないことの証明
□住民票（法人の場合：登記事項証明書）
□工事受注確認書　　　　　□所有者の分かる書類
□工事見積書の写し    　  　 □所有者の同意書（該当の場合）
□工事施工前の写真　    　 □その他必要と認める書類